Introducció:

Transcorreguts alguns anys de la descoberta del virus C com a responsable de la majoria de les hepatitis no-A, no-B, el nivell de coneixements adquirits sobre l’evolució, el diagnòstic, les mesures de prevenció i el tractament de l’hepatitis C és molt considerable.

Per aquest motiu, hem cregut convenient elaborar el material escrit que té a les mans, amb la finalitat de facilitar una informació àmplia sobre els aspectes més rellevants referits a l’Hepatitis C.

Segur que el progrés mèdic i els nous tractaments que es desenvoluparan en els propers anys milloraran molt la situació actual.

Avui, però, creiem que aquest text serà útil per entendre millor la malaltia, la importància de les mesures de prevenció i el tractament.

Lluís Puig Rovira
Coordinador de la Unitat d’Hemofília
Hospital Vall d’Hebron

Adolfo Rodríguez Carrión
President de la F.P.C.H.                                                                                             

Actualment, ateses les mesures de prevenció, el risc de contraure l’hepatitis C per transfusions és molt baix.

ELISA és la primera prova que es fa i RIBA és la prova de confirmació. Són proves que determinen l’existència d’anticossos contra el VHC. Quan són positives es pot gairebé assegurar, en la majoria dels casos, que un pacient està infectat per aquest virus.

Actualment existeixen altres proves que poden ser utilitzades per diagnosticar una infecció pel VHC. Són les que detecten la presència del virus, és a dir, la virèmia (número de virus). Malgrat que no s’utilitzen habitualment per al diagnòstic, sí que són útils per confirmar o descartar la presència d’infecció activa en aquells casos amb transaminases normals, per controlar l’evolució de la malaltia quan el pacient rep tractament, o en aquells casos en què no es practica una biòpsia hepàtica i el pacient es pot beneficiar de tractament.

  3. COM ES TRANSMET
La principal forma de transmissió és la via endovenosa.

Això té importància en les persones amb dèficits de la coagulació que necessiten tractament substitutiu. Els concentrats de factor no es van poder sotmetre a tècniques totalment segures d’inactivació vírica fins a l’any 1989. És, per tant, a partir d’aquest any quan s’elimina el risc de contraure l’hepatitis C a través dels factors de la coagulació.

També poden estar infectades pel VHC aquelles persones que per accident s’han punxat amb agulles utilitzades per pacients infectats per aquest mateix virus. Això és especialment important en el col·lectiu de persones amb coagulopaties que s’administren el factor a domicili. La manca de precaució pot comportar un risc important i innecessari que els familiars contraguin el VHC.

No existeix la seguretat que el VHC es transmeti per via sexual. En tot cas, el que sí que es pot afirmar és que es transmet per aquesta via amb molta menys freqüència que el VIH (virus de la immunodeficiència humana) i el VHB (virus de l’hepatitis B). Estudis específics en parelles d’hemofílics demostren que la transmissió sexual del VHC és molt baixa.

Existeix la possibilitat de transmissió del VHC de mares a fills durant l’embaràs o el part quan la mare té una hepatitis per VHC. S’ha calculat que la transmissió del VHC de mares a fills en el moment del part és inferior al 5%, estant el risc associat al nivell de virèmia, és a dir: a més número de virus, més probabilitat de transmissió. També sembla que augmenta la possibilitat de transmissió quan la mares, a més, està infectada pel VIH:

Tal com passa en altres malalties, la prevenció és la clau per evitar que aquesta malaltia es dissemini i esdevingui incontrolable.

Aproximadament un 15% de persones que han adquirit la malaltia aconsegueixen de manera natural eliminar el virus del seu cos. La resta, un 80-85%, continua tenint el virus i presenta al llarg dels anys una hepatitis crònica, que es detecta per l’alteració dels enzims hepàtics (transaminases) i que continua sent asimptomàtica.

És important saber que durant aquest període els valors de les transaminases poden alterar-se per després tornar a la normalitat sense que això indiqui un empitjorament o progressió de la infecció pel VHC.

El grau de lesió hepàtica en els malalts amb infecció crònica és molt variable. Malgrat que la majoria tenen hepatitis crònica persistent o activa (que són dues formes d’hepatitis crònica), l’evolució és tan lenta que només un 7-10% de pacients arribaran a desenvolupar malalties greus.

Aquestes omplicacions no apareixen, en general, abans de 25-30 anys després del contagi.

Hi ha alguns estudis que demostren que la progressió de la malaltia és més ràpida si la persona està infectada, a més, pel VIH.

Com ja s’ha comentat, aquesta infecció pot no donar cap tipus de molèstia, excepte en aquells malalts que es troben en fase de malaltia hepàtica greu. Els símptomes variaran depenent de la gravetat de la lesió hepàtica, sent-ne els més freqüents: malestar general, pèrdua de gana, cansament, inflor de cames i ventre, icterícia (posar-se groc)....

5. QUINS CONTROLS MÈDICS S’HAN DE PORTAR PEL FET D’ESTAR INFECTAT PEL VIRUS DE L’HEPATITIS C
Els controls mèdics davant la sospita d’infecció han d’estar encaminats a detectar quines persones estan infectades pel VHC i, si és possible, el grau de lesió hepàtica.

Tot pacient que tingui factors de risc per estar infectat pel VHC s’ha de posar en mans d’un equip mèdic que conegui a fons aquesta malaltia i sotmetre’s a controls periòdics, determinacions analítiques i exploracions analítiques i exploracions complementàries.

En el col·lectiu de persones amb coagulopaties, la pràctica de biòpsia hepàtica comporta un risc de sagnat no despreciable, fins i tot amb l’administració prèvia de Factor.

Aquest fet és important, ja que en la majoria de persones afectades d’infecció pel VHC, sense defectes de coagulació, la decisió de fer tractament es basa fonamentalment en la biòpsia hepàtica i en la persistència de l’alteració dels valors de transaminases.

Recentment, s’ha observat que la determinació de la virèmia i el tipus de VHC infectant poden ajudar a decidir quins pacients es beneficiaran de tractament.

6. TÉ TRACTAMENT LA INFECCIÓ PEL VIRUS DE L’HEPATITIS C?
L’únic tractament que s’ha demostrat eficaç, fins ara, per a la infecció pel VHC es l’Interferó.

Els que han de rebre tractament són aquells en els quals es demostri una alteració dels valors de transaminases mantinguda, que siguin joves i en els quals no hi hagi evidència de cirrosi hepàtica.

Malgrat que no es pot afirmar categòricament, el malalt que ha presentat una remissió completa és difícil que torni a presentar reactivació de la seva malaltia hepàtica, tot i que alguns pacients poden presentar recaigudes tardanes.

Malauradament, encara no se sap amb seguretat quins pacients respondran millor al tractament amb Interferó. Sembla ser que aquells que tenen una virèmia baixa i que tenen un determinat tipus de VHC responen millor.

Els efectes secundaris que no obliguen a parar la medicació i que són generalment ben tolerats són els següents:

Precoços: (1ª setmana de tractament)
· Calfreds
· Febre
· Maldecap · Artràlgies
· Pèrdua de gana
· Cansament
· Nàusees
· Diarrees
· Insomni/somnolència
. Tardans
· Cansament
· Pèrdua de gana
· Caiguda del cabell · Febre persistent
· Maldecap
· Pèrdua de gust
· Irritabilitat
· Depressió
· Ansietat

Els principals efectes secundaris que obliguen a parar la medicació són:
· Els trastorns psiquiàtrics (depressió endògena, psicosi)
· Les malalties de la tiroides
· Processos autoimmunitaris (del sistema immunològic del cos)Poden obligar a disminuir la dosi o fins i tot a retirar la medicació:
· La disminució de la xifra de leucòcits (leucopènia)
· La disminució de la xifra de plaquetes (plaquetopènia)

Els efectes secundaris que probablement tenen més importància en les persones hemofíliques són la plaquetopènia i la leucopènia. En el primer cas, una davallada important de la xifra de plaquetes comporta un risc sobreafegit de sagnat.

El cas de la leucopènia s’ha de considerar principalment en els pacients seropositius (anticossos) enfront del VIH; en alguns pacients s’ha demostrat una disminució de la xifra de CD4.

Així, doncs, tant per vigilar la presència d’efectes indesitjables de l’Interferó om per assegurar l’eficàcia del tractament, el control mèdic ha de ser exhaustiu.

Hi ha altres medicaments per al tractament de l’hepatitis per VHC?

Actualment, i només a través de protocols d’estudi, hi ha disponible un altre medicament antivíric, la Ribavirina, que s’ha demostrat poc útil donat aïlladament, però que sembla augmentar l’efecte de l’Interferó quan es donen conjuntament.

7. QUINES MESURES S’HAN D’ADOPTAR PER NO CONTAGIAR ELS ALTRES
És ben conegut que la principal via de transmissió del VHC és la via endovenosa. Per això és important tenir en compte que la majoria d’adults hemofílics greus es posen Factor al seu domicili.

Tanmateix, s’ha de considerar que les persones amb dèficits de la coagulació, sagnen amb més facilitat, la qual cosa suposa més risc de contraure la infecció per a la gent que els envolta.

Les principals mesures que cal seguir per no infectar les persones que conviuen amb els malalts són les següents:

Administració de Factor:
Quan es disposi a administrar-se una dosi de Factor, primer s’ha de netejar la superfície sobre la qual es recolzarà el braç amb lleixiu diluït amb aigua.

Després s’ha d’estendre una talla sobre aquesta superfície per tal que, si cauen gotes de sang a l’hora de punxar-se, aquestes quedin a la talla.

Quan s’administri Factor s’ha de tenir cura de desar el material que s’ha fet servir en els contenidors que es poden obtenir a la Unitat d’Hemofília i retornar-los a aquesta.

Això és molt important no solament per als familiars sinó també per als treballadors de la neteja (escombraries, persones que fan la neteja a casa), que podrien patir una punxada accidental amb aquest material.
· Tota persona que els ajudi a administrar-se el Factor ha de portar guants, que no cal que siguin estèrils, per evitar el possible contacte directe amb sang contaminada.

Els guants s’han de portar tota l’estona que duri l’administració de Factor. Sobretot s’han d’evitar les punxades accidentals (que els guants no prevenen), evitant procediments de risc (per exemple, tornant a posar el caputxó de l’agulla que han utilitzat) i llençar amb precaució el material contaminat en els contenidors adients.

Estris personals:
Tot pacient infectat pel VHC ha de tenir alguns estris d’higiene personal propis. Ha de disposar per al seu ús exclusiu de raspall de dents, i de tots els estris que s’utilitzen per a tenir cura de les ungles i per a l’afaitat.

No cal tenir cura, per exemple, amb les tovalloles (sempre que no hagin servit per eixugar sang), plats, culleres, forquilles i ganivets, els quals es poden rentar juntament amb els utilitzats per altres membres de la família.

Sempre que es tingui una ferida, s’ha de dur tapada amb un apòsit (esparadrap, tiretes, benes)

L’ús de preservatiu en persones infectades únicament pel VHC i amb relacions heterosexuals estables no és una recomanació obligada.

8. QUÈ S’HA DE F 

En primer lloc, no s’ha de perdre la calma, però sí intentar obtenir la màxima informació disponible sobre aquesta malaltia. Un equip mèdic especialitzat en aquest tema és qui millor pot contestar totes les seves preguntes.

Atès que, en molts casos, quan s’adquireix el VHC, aquest persisteix per sempre en l’organisme, s’ha d’evitar sobretot prendre begudes alcohòliques o altres substàncies que puguin afectar el fetge.

Ja hem comentat que, en la majoria dels casos, l’hepatitis C no provoca cap tipus de molèstia fins a les etapes més avançades de la infecció.

Això pot fer que el pacient no en sigui conscient i no acudeixi al metge fins que es trobi malament. Aquest moment coincideix amb un empitjorament de la infecció que és irreversible i que no té tractament.

Per aquest motiu, quan es diagnostica la infecció pel VHC el pacient ha de controlar-se des del primer moment amb un metge especialista, a fi de decidir si es pot beneficiar de l’únic tractament disponible, l’Interferó.

És recomanable que a les persones que conviuen amb els malalts, principalment les seves parelles, se’ls facin anàlisis periòdiques per detectar el VHC.

Caldrà valorar els resultats a l’hora de decidir tenir fills, si la dona està infectada, ja que la transmissió del VHC de mares a fills, encara que és baixa, pot arribar a ser de fins a un 5%.

En el moment que s’assabentin que estan infectats pel VHC, han de posar en marxa totes les mesures de prevenció del contagi que s’han exposat en l’apartat anterior.

Actualment no existeixen vacunes dirigides contra l’hepatitis C, però sí contra l’hepatitis A i B. És important que si no han passat aquestes malalties, es vacunin de l’hepatitis A i B.

Aquestes vacunes eviten contraure les infeccions esmentades, que podrien comportar un empitjorament del estat del fetge.

9. QUÈ S’HA DE SABER PEL FET DE SER HEMOFÍLIC I ESTAR CONTAGIAT PEL VIRUS DE L’HEPATITIS C
S’ha de saber que gairebé el 100% de persones hemofíliques que van ser tractades amb factors de la coagulació purificats abans del 1985, moment en què es van posar en marxa les tècniques d’inactivació vírica, estan contagiades pel VHC.

Amb els concentrats d’alta puresa i els sistemes actuals d’inactivació, el risc de contagi de l’hepatitis C és gairebé nul. Amb el desenvolupament dels nous factors de coagulació recombinants, encara no es coneix quin és el risc real de transmissió de l’hepatitis C, però tot fa suposar que aquest sigui molt baix.

L’hepatitis C en les persones hemofíliques que no estan infectades pel VIH sembla que evoluciona de forma més benigna que en altres col·lectius de pacients que han adquirit la infecció per altres mecanismes com les transfusions de sang.

Aquesta no és una afirmació que es pugui fer amb seguretat perquè, com ja s’ha comentat, en la majoria dels casos transcorren molts anys entre que s’adquireix la infecció i el pacient presenta afectació hepàtica greu.

Els nous fàrmacs antiretrovírics i les mesures de prevenció d’infeccions oportunistes que s’adopten en aquests pacients, fa que tinguin una supervivència més alta i millor qualitat de vida.

Actualment no hi ha estudis suficientment amplis que demostrin que aquests pacients es puguin beneficiar del tractament amb Interferó.

D’altra banda, s’ha demostrat que per al tractament amb Interferó es requereix una immunitat relativament conservada que alguns autors estableixen en un mínim de 200 cel/mm3 CD4.

Per aquests motius, la decisió de tractar l’hepatitis C en aquest grup de pacients ha d’estar indicada per un metge que conegui bé el tema i el pacient ha d’estar informat de quins són els beneficis i els inconvenients que aquest tractament pot comportar.

Val a dir que el tractament amb Interferó no té contraindicacions amb el tractament antiretrovíric, sempre que es facin controls hematològics periòdics.

És precisament en aquest grup de pacients on s’han d’extremar les mesures preventives del contagi que s’ha esmentat en l’apartat 7 i també els que han d’evitar tota ingesta alcohòlica, de cara a no empitjorar la funció hepàtica.