1.QUÈ ÉS L’HEMOFÍLIA?
1.1. L’ herència en l’hemofília, (patró d'herència en l'hemofília, gràfic, img)
1.2. Tipus d’hemofília
1.3. Gravetat de l’hemofília
1.4. La coagulació normal

2. MANIFESTACIONS CLÍNIQUES I DIAGNÒSTIC DE L’HEMOFÍLIA
2.1. Les hemorràgies en el nadó
2.2. Localitzacions hemorràgiques més freqüents
2.3. Diagnòstic de l’hemofília
2.3. Diagnòstic molecular de l’hemofília

3. TRACTAMENT DE L’HEMOFÍLIA

3.1. Concentrats de factors de la coagulació
3.3. Modalitats de tractament i dosis
3.4. Altres tractaments
3.5. Complicacions del tractament amb factors de la coagulació
3.6. Els inhibidors
3.7. Alternatives terapèutiques en els malalts hemofílics amb inhibidor. Anul·lació de l’inhibidor

4. ALTRES RECOMANACIONS

4.1. Higiene oral
4.2 Exercici físic

5. TERÀPIA GÈNICA EN HEMOFÍLIA

6. 10 PUNTS CLAU EN L’HEMOFÍLIA

7. HOSPITALS DE REFERÈNCIA I CENTRES DE TRACTAMENT DE CATALUNYA

1. QUÈ ÉS L’HEMOFÍLIA?
L’hemofília és una malaltia hereditària, caracteritzada per la presència d’hemorràgies, produïda per la deficiència d’un factor de la coagulació.

Els factors de la coagulació són components del plasma, generalment proteïnes, que intervenen en la formació dels coàguls. En condicions normals, la coagulació de la sang fa que no apareguin hemorràgies o que aquestes cedeixin en pocs minuts quan es produeix una lesió vascular provocada per un traumatisme.

El mal funcionament d’aquest mecanisme determina que els malalts amb hemofília pateixin hemorràgies importants com a conseqüència dels traumatismes petits o, fins i tot, inapreciables que normalment es produeixen en la vida quotidiana.

1.1. L’ herència en l’hemofília
El fet que l’hemofília sigui una malaltia hereditària, vol dir que en el si d’una família pot passar d’una generació a la següent. La capacitat de l’organisme per formar el factor VIII i el factor IX està determinada per dos gens independents. El gen del factor VIII i el gen del factor IX estan situats en el cromosoma X, que juntament amb el cromosoma Y determinen el sexe. És per això que diem que l’hemofília es una malaltia lligada al sexe.

Els homes tenen un cromosoma X i un cromosoma Y, en conseqüència la capacitat de formar factor VIII o factor IX és determinada per un únic cromosoma X. Si en un home aquest cromosoma X és portador d’una anomalia no podrà formar factor VIII o factor IX en condicions normals i apareixerà l’hemofília.

Les dones posseeixen dos cromosomes X. Malgrat que un dels dos cromosomes sigui portador d’una anomalia, podran formar factor VIII o IX gràcies a l’existència de l’altre cromosoma X normal. En aquest cas ens trobarem amb una dona portadora de la malaltia, possiblement amb nivells de factor inferiors als normals, però que no manifesta la malaltia.

                         
En aquesta figura s’il·lustra la descendència familiar d’un malalt hemofílic i la d’una dona portadora. En el primer cas tots els fills barons són normals i totes les filles són portadores. En el segon cas la meitat de les filles son portadores i la meitat dels fills presenten la malaltia.

1.2. Tipus d’hemofília
Han estat descrits els dèficits congènits de diversos factors de la coagulació (factor II, factor V, factor VII, factor X, fibrinogen), però identifiquem amb el nom d’hemofília A la deficiència de factor VIII i amb el d’hemofília B (també denominada malaltia de Christmas) la de factor IX. L’hemofília A és entre 4 i 5 vegades més freqüent que la B. Les hemorràgies són més freqüents i greus en l’hemofília A que en la B.

1.3. Gravetat de l’hemofília
S’han descrit tres nivells de gravetat de l’hemofília (greu o severa, moderada i lleu) amb relació a l’activitat de factor present en el plasma. Aquest fet és molt important per dos motius:

è Generalment, però no sempre, el nivell d’activitat de factor present en el plasma del malalt determina la freqüència i gravetat de les manifestacions hemorràgiques, i en conseqüència defineix també les necessitats de tractament. Així com menor sigui el nivell d’activitat de factor en el plasma més fortes seran les hemorràgies i augmentaran també els requeriments de factor per tractar-les.

è El nivell d’activitat de factor i per tant la gravetat de l’hemofília es manté constant en una família determinada. Així el nadó hemofílic en el si d’una família amb història d’hemofília moderada tindrà també una forma moderada de la malaltia.

Quan el nivell de factor és inferior al 1%, parlem d’hemofília greu. En aquests casos les hemorràgies espontànies són molt freqüents i greus. Sovint els malalts amb hemofília greu presenten alteracions importants de les articulacions com a conseqüència de les repetides hemorràgies articulars.

Les petites quantitats de factor, entre l’1 i el 5%, presents en els malalts amb hemofília moderada són suficients per proporcionar una certa protecció, de manera que les hemorràgies espontànies són menys greus i menys freqüents.

Els malalts amb hemofília lleu tenen uns nivells de factor entre el 5 i el 25%. Aquests no presenten hemorràgies espontànies i sovint se’ls la diagnostica d’adults.

1.4. La coagulació normal
L’hemostàsia és el conjunt de mecanismes i reaccions que tenen com a finalitat mantenir la sang en l’interior dels vasos sanguinis impedint la seva sortida als teixits que l’envolten. Aquest fenomen té 4 fases: fase vascular, fase plaquetària, fase plasmàtica i fibrinòlisi.

Fase vascular

Consisteix en un reflex nerviós que té com a objectiu l’alliberació d’unes substàncies que provoquen la contracció del vas lesionat, amb la qual cosa disminueix el flux de sang i en conseqüència l’hemorràgia.

Fase plaquetària
Es desenvolupa en dues etapes: l’adhesió de les plaquetes al subendoteli vascular i l’agregació de les plaquetes entre si. En aquesta fase és molt important la participació del factor von Willebrand, que estableix ponts d’unió entre les plaquetes i els vasos lesionats.

El factor von Willebrand és una proteïna del plasma a la qual està fixat el factor VIII. La seva deficiència o absència dóna lloc a una altra malaltia hemorràgica coneguda com a malaltia de von Willebrand.

Altres proteïnes com la fibronectina i el fibrinogen, així com el calci, són també necessaris per al bon funcionament d’aquest mecanisme.

En la figura s’observen les diverses reaccions que tenen lloc en aquesta fase, que es desencadenen per dues vies:

- Intrínseca, quan la sang entra en contacte amb el col.lagen subendotelial i un conjunt de proteïnes que formen el que denominen sistema de contacte. La cefalina és la prova de laboratori que analitza aquesta via.

- Extrínseca, que s’inicia quan la sang entra en contacte amb el factor tisular, que és una proteïna present en els teixits i que és alliberada quan hi ha una lesió vascular. La prova de coagulació que explora la via extrínseca és el temps de Quick o taxa de protrombina.

Del perfecte equilibri entre aquests mecanismes depèn que la sang es mantingui liquida a l’interior dels vasos sanguinis, que únicament es formi un coàgul quan hi ha una lesió vascular i que posteriorment els vasos tornin a ser permeables.

2. Manifestacions clíniques i diagnòstic de l'hemofília:  
Les manifestacions hemorràgiques del malalt hemofílic estan en relació amb la gravetat de l’hemofília, i es presenten de forma espontània en els hemofílics severs, i solament després de traumatismes o en intervencions quirúrgiques en els malalts moderats.

Les hemorràgies poden aparèixer a qualsevol edat o en qualsevol part de l’organisme. La seva gravetat dependrà del volum de l’hemorràgia, de la seva localització i de la capacitat de deixar seqüeles o lesions irreversibles.

2.1. Les hemorràgies en el nadó
Fins a un 2% dels malalts poden presentar hemorràgia intracranial durant el part. En alguna ocasió, aquesta pot ser la forma de presentació de la malaltia, especialment quan no hi ha altres antecedents.

Quan es fa un diagnòstic prenatal ha d’evitar-se la vacuoextracció (extracció mitjançant ventosa) del fetus ja que els hematomes cefàlics poden produir anèmia i tarden a reabsorbir-se.

A vegades poden associar-se a hemorràgia cerebral. Durant els primers mesos, les manifestacions clíniques són poc importants. Si cal practicar anàlisis, les extraccions han de fer-se amb la màxima cura per evitar l’aparició d’hematomes importants.

Els malalts han de rebre totes les vacunes pròpies de l’edat i, a més a més, les de l’hepatitis A i B. Amb la dentició poden aparèixer sagnats bucals però la complicació oral més freqüent és el sagnat per ruptura del fre de la llengua durant la fase de desenvolupament oral.

En començar a caminar, els hematomes de les cames i dels glutis són els més freqüents i comencen a aparèixer les hemartrosis.

2.2. Localitzacions hemorràgiques més freqüents

Hemorràgies mucoses:
Malgrat que generalment tenen poca gravetat, generalment també requereixen tractament. Les més freqüents són les epistaxis (hemorràgia nasal), les gingivorràgies (hemorràgia per les genives), les secundàries a ferides per mossegada de la llengua o a la caiguda de la primera dentició (dents de llet).

Especial gravetat poden tenir les secundàries a ferides per espines de peix en la faringe, ja que poden produir un hematoma faringi amb obstrucció de les vies aèries i en conseqüència amb la impossibilitat de respirar normalment.

Atès que hi ha músculs encapsulats, la tensió provocada per la sang extravessada pot produir la destrucció del múscul, la compressió del sistema vascular (artèries i venes) i dels nervis veïns amb conseqüències funcionals importants. Això es coneix amb el nom de síndrome compartimental, que es produeix fonamentalment en l’avantbraç i en la cama.

Cal destacar l’hematoma del psoes, que es manifesta per dolor en l’engonal i flexió del maluc, i que sovint té tendència a reaparèixer.

La presència de sang en l’interior de l’articulació, posa en marxa una sèrie de mecanismes que afecten la membrana sinovial i provoquen la seva hipertròfia i la tendència a presentar noves hemorràgies.

Els dipòsits de ferro i la inflamació crònica de la sinovial (sinovitis crònica hipertròfica), afectarà també el cartílag i l’os. A la llarga es produirà una destrucció de l’articulació amb pèrdua de mobilitat i, fins i tot, la seva fixació en posicions vicioses. Per tal d’evitar aquestes complicacions, és molt important el tractament correcte de les hemorràgies articulars.

Es posen de manifest per la presència de hematèmesi (vòmit de sang), melenes (sang fosca en la femta) i rectorràgies (sang vermella en femta). A més del tractament substitutiu, amb factor i si cal també amb sang, és indispensable diagnosticar el focus hemorràgic generalment mitjançant endoscòpia.

En tots els casos cal iniciar precoçment el tractament amb el factor deficient per normalitzar la coagulació. Cal anar a l’hospital de forma urgent en les situacions següents:

- Hemorràgies que per la seva localització puguin comportar importants pèrdues sanguínies que requereixin la transfusió de sang. En aquest apartat s’inclouen les hemorràgies digestives, les hemorràgies en la cavitat abdominal i els hematomes a grans músculs.
- Hemorràgies localitzades en zones vitals: cavitat cranial i vies aèries.

A continuació és indispensable la participació del laboratori. En els malalts amb coagulopaties congènites s’evidencien alteracions en els proves que mesuren globalment la coagulació.

Concretament en el cas de l’hemofília A i B es troba allargada la cefalina. La confirmació del tipus d’hemofília s’obté quan es detecta una absència o una disminució significativa del factor VIII (hemofília A) o del factor IX (hemofília B).

El diagnòstic molecular d'una malaltia genètica com l’hemofília consisteix en la identificació del defecte o mutació en el gen o bé en la identificació del cromosoma que és portador del gen defectuós. Això té una repercussió directa ja que possibilita la realització d'un adequat consell genètic i diagnòstic prenatal als membres de la família que així ho demanin.

La identificació del cromosoma portador del gen mutat es realitza mitjançant els estudis de lligament: s’utilitzen marcadors polimòrfics propers als gens responsables que permeten relacionar un cromosoma determinat de la família estudiada amb la manifestació de la malaltia.

Aquestes tècniques, però, tenen una sèrie de limitacions que condicionen el seu ús, com poden ser els casos esporàdics, les famílies no informatives pels polimorfismes o l'absència d'almenys un familiar hemofílic viu.

Gràcies als recents avenços en la tecnologia de seqüenciació del DNA, i per tal d'evitar les limitacions intrínseques de l'anàlisi de lligament, s’han dissenyat protocols simplificats per poder detectar la presència de mutacions en els gens dels factors VIII i IX.

En el cas de l'hemofília A existeix una mutació que és molt més freqüent que la resta, és l'anomenada inversió de l’intró 22. Aquesta inversió és responsable del 50% de les hemofílies A severes. Per tant, un primer pas en el diagnòstic molecular de l'hemofília A severa és veure si aquesta inversió és la responsable de la malaltia en la família.

Les tècniques emprades per detectar aquesta mutació no requereixen la seqüenciació i per tant poden ser realitzades de manera més o menys ràpida. La resta de mutacions descrites causants d'hemofília A i B inclouen mutacions puntuals, deleccions, insercions i estan localitzades al llarg dels gens.

Això obliga a determinar tota la seqüència o composició del gen del factor de coagulació corresponent en el malalt i comparar-la amb una seqüència normal per tal d'identificar les mutacions presents.

Les mutacions trobades, com ja s’ha mencionat, permeten el diagnòstic prenatal i consell genètic adequats, però a més, aquestes mutacions són enviades a bases de dades internacionals conjuntament amb dades clíniques, de manera que constitueixen una font d'estudi que permetrà en el futur introduir millores en les teràpies de substitució amb factors recombinants així com en els assajos de teràpia gènica.

3. TRACTAMENT DE L’HEMOFÍLIA                                                                       

3.1. Concentrats de factors de la coagulació:
Els aspectes que permeten diferenciar els diferents concentrats de factors de la coagulació són: la font biològica d’obtenció (productes derivats del plasma i productes recombinants), la puresa i els mètodes d’inactivació viral inclosos en el procés de producció.

Els concentrats plasmàtics s’obtenen després de fraccionar, purificar i sotmetre el plasma a tècniques específiques d’inactivació viral. La qualitat i seguretat del producte final són conseqüència de la suma de diverses etapes, que inclouen la selecció de donants, l’anàlisi de les donacions individuals i del plasma per fraccionament i les etapes especifiques d’inactivació viral.

Els concentrats de FVIII derivats del plasma es classifiquen segons el seu grau de puresa en productes de puresa intermèdia (PI), alta puresa (AP) i ultrapurs (UP). La majoria d’aquests productes contenen una quantitat rellevant d’albúmina que s’utilitza com a estabilitzant.

Alguns dels preparats contenen factor von Willebrand funcional, per aquest motiu són utilitzats també en el tractament de la malaltia de von Willebrand.

Els productes de tecnologia recombinant s’obtenen després de diverses etapes: 1. introducció del gen que codifica el factor VIII o IX en cèl·lules de mamífers.

2. multiplicació d’aquestes per obtenir un banc de cèl·lules amb capacitat de formar factor VIII o IX-

3. incubació de les cèl·lules en un medi de cultiu apropiat perquè produeixin el factor desitjat.

4. purificació del factor produït per aquestes cèl·lules.

5. tractament per la inactivació viral.

6. estabilització del factor i liofilització.

Els productes recombinants tenen un elevat grau de puresa. Depenent del procés de producció utilitzat poden contenir petites quantitas de proteïna i ADN de la cèl·lula hoste, traces d’immunoglobulines murines com a conseqüència de la purificació del factor amb anticossos monoclonals murins i d’albúmina humana o bovina utilitzades en el medi de cultiu.

Actualment es tendeix a la utilització de medis de cultiu sense proteïnes d’origen humà o animal i a la substitució de l’albúmina humana per sacarosa com a estabilitzant del producte final.En les taules I, II i III es recullen els diferents factors de la coagulació actualment disponibles en el nostre país.

PRODUCTE Laboratori PROCEDÈN-CIA PURIFICACIÓ INACTIVACIÓVIRAL ESTABILITZACIÓ INDICACIÓ

FACTOR IX-X PBEHRINGÒAventis Plasmahumà Adsorciósobre resina Pasteurització Estabilitzantsno proteics Dèficit FIX, FX.

IMMUNINESTIM PLUSÒ (FIX)Baxter Plasmahumà Cromatografiaint. iònic iint. hidrofòbica Vapora pressió +Detergent Estabilitzantsno proteics Hemofília B
MONONINEÒ (FIX)Aventis Plasmahumà Cromatografiaimmunoafinitat Tiocianat sòdic+ Ultrafiltració Estabilitzantsno proteics Hemofília B
BENEFIXÒ (FIX)Baxter Recombinant(CHO) Cromatografiaint. iònic Nanofiltració Estabilitzantsno proteics Hemofília B

3.2. Administració del factor                                                
En primer lloc cal seguir escrupolosament les instruccions del fabricant del factor que estan descrites en el prospecte del producte. Com a normes generals s’ha de tenir en compte:

- Reservar el producte liofilitzat (l’ampolla amb un pols blanc) a la nevera a 4º C, no al congelador. La resta d'elements (aigua destil·lada, agulla i xeringa) no cal que es posin en aquestes condicions.

- Preparar el factor en una superfície neta i que desprès, si cal, es pugui netejar amb llegiu.

- Desinfectar la superfície de la pell amb una solució desinfectant.

- Llençar les agulles i xeringues en un contenidor rígid.

3.3. Modalitats de tractament i dosis
El tractament substitutiu es pot fer de forma profilàctica o només quan hi hagi hemorràgia. En aquest últim cas, cal aplicar-lo el més ràpidament possible. Si s’administra abans de les primeres 4 hores, la resposta és més efectiva i ràpida.

Per aquesta raó, s’aconsella el tractament domiciliari. La dosi i durada del tractament dependrà de la gravetat de l’hemorràgia. En la taula s’exposen les guies generals per tractar les hemorràgies més freqüents. Aquestes dades han de ser considerades com a aproximades, ja que en cada cas cal valorar aspectes individuals de cada malalt.

HEMORRÀGIA NIVELL ÒPTIM FACTOR % DURADA TRACTAMENT dies                          

Els concentrats de factor es poden administrar en forma de bol (dosi única repetida segons les necessitats) o en infusió contínua. Aquesta última modalitat s’utilitza quan s’han de mantenir nivells plasmàtics alts de factor durant un període perllongat, tal com passa a les hemorràgies agudes greus o durant les intervencions quirúrgiques.

El tractament profilàctic s’aplica a malalts amb deficiència greu (factor VIII o IX inferior a l’1%) per tal d’evitar l’aparició d’artropatia secundària a les hemartrosis repetides.

Es comença els primers anys de vida i consisteix en l’administració de tres dosis setmanals a l’hemofília A i dues dosis a l’hemofília B per tal de mantenir nivells mínims superiors a l’1-2% de forma permanent.

Les dosis oscil·len entre 30 i 50 UI per kg de pes. Moltes vegades, començar aquest tractament tan aviat és difícil perquè no es disposa d’accessos venosos adequats i cal implantar-los, la qual cosa no està exempta de complicacions, especialment les infeccions.

3.4. Altres tractaments:
A vegades, un anàleg de la vasopresina, l’acetat e desmopresina (DDAVP o MInurinâ), administrat per via nasal o intravenosa, pot ser útil per a la profilaxis o per al tractament de les hemorràgies lleus en malalts amb hemofília A moderada o lleu. Aquest fàrmac provoca un augment immediat però transitori dels nivells de factor VIII i no té efectes secundaris notables, llevat de rubor facial i conjuntival transitoris.

Els antifibrinolítics (àcid tranexàmic o Amchafibrinâ i àcid èpsilo-amino-caproic o Caproaminâ) són una bona opció com a tractament coadjuvant de les hemorràgies de mucoses, llevat de les hematúries. S’administra per via oral o intravenosa i són molt ben tolerats.

Hi ha també hemostàtics per via tòpica com la trombina liofilitzada, colàgen i d’altres, que no han demostrat gaire eficàcia. En canvi, altres substàncies preparades comercialment (Tisucol®) són capaces de produir un coàgul de fibrina i són útils en aplicar-les com a hemostàtics sobre les ferides.

3.5. Complicacions del tractament amb factors de la coagulació:
En l’actualitat el nivell de seguretat pel que fa a la transmissió de virus patògens coneguts és molt elevada com a conseqüència de totes les mesures que s’han establert en els darrers anys i que s’han descrit en l’apartat anterior. En aquest sentit cal destacar que l’objectiu principal del desenvolupament de nous productes és la minimització del risc de transmissió de malalties.

Malgrat que els darrers anys s’ha produït una certa alarma amb relació a la possible transmissió de la variant de la malaltia de Creutzfeldt-Jakob pels factors, en base als coneixements actuals es pot afirmar que aquest risc és molt baix o inexistent

La formació d’inhibidors , continua sent avui en dia una de les complicacions més greus del tractament de l’hemofília. Malgrat que en un principi es va creure que la utilització de productes recombinants s’associava a una major incidència d’inhibidors, els estudis recents indiquen que la seva aparició és semblant amb els dos tipus de factor, plasmàtic i recombinant.

Altres complicacions del tractament amb factors de la coagulació, com poden ser les alteracions de la funció immune o les complicacions tromboembòliques, han estat molt minimitzades amb la utilització de productes d’elevada puresa.

3.6. Els inhibidors:
Els inhibidors del factor VIII i IX són anticossos que apareixen en alguns malalts hemofílics després de rebre concentrats del factor corresponent. Aquests anticossos són capaços de neutralitzar el factor administrat i condicionen que el tractament sigui ineficaç.

En l’actualitat, és la complicació més greu dels malalts hemofílics, ja que dificulta molt la prevenció i el tractament de les hemorràgies. Apareixen en aproximadament el 25% dels malalts amb hemofília A i en el 5% dels afectats d’hemofília B. Generalment, es produeixen després de les primeres administracions de factor, i apareixen en malalts molt joves.

Actualment se sap que el tipus de mutació del pacient constitueix un factor de risc per a la formació d’inhibidors i s’ha detectat una major incidència d’inhibidors associada a determinades mutacions del gen del FVIII.

Cal sospitar la presencia d’un inhibidor quan la resposta clínica al tractament no és l’esperada. Malgrat que l’eficàcia del tractament sigui correcte, és recomanable fer la determinació periòdica de la presència d’inhibidors mitjançant anàlisis de laboratori, basats en la capacitat que té el plasma del malalt de neutralitzar, en el laboratori, el factor VIII o el factor IX.

L’activitat dels inhibidors es mesura en Unitats Bethesda (UB). Una UB/ml és l’activitat d’un inhibidor capaç de neutralitzar 0.5 unitats de factor VIII o factor IX.
Es consideren inhibidors de baixa resposta els que no superen les 10 UB, i d’alta resposta els que tenen una activitat superior a les 10 UB.

3.7. Alternatives terapèutiques en els malalts hemofílics amb inhibidor. Anul·lació de l’inhibidor

Quan el títol d’inhibidor és baix es poden utilitzar dosis més altes de factor VIII o factor IX per al tractament de les hemorràgies. El factor VIII porcí té les mateixes qualitats hemostàtiques que el factor VIII humà i en alguns malalts no és reconegut per l’inhibidor.

Pot produir efectes secundaris, com reaccions al·lèrgiques i trombocitopènia, tot i haver millorat amb els nous mètodes de purificació; actualment s’utilitza poc.

Els concentrats de complex de protrombina activada han demostrat la seva eficàcia terapèutica, encara que tampoc no estan exempts d’efectes secundaris en utilitzar-los en dosis elevades (per exemple, trombosi).

S’utilitzen en dosis de 50-100 UI per kg cada 8-12 hores. Des de fa uns anys, el factor VIIa recombinant és una altra alternativa terapèutica molt eficaç. El seu inconvenient és la seva curta vida mitjana en el plasma, la qual cosa requereix administracions cada 2-3 hores per al control de les hemorràgies.

Tal com passa en els malalts sense inhibidor, cal utilitzar mesures complementàries com el repòs, immobilització, aplicació de fred local, etc.

Com que les alternatives terapèutiques en els malalts amb inhibidor són més limitades, un cop diagnosticada la presència de l’inhibidor, cal plantejar-se la seva anul·lació; és l’anomenat tractament d’immunotolerància.

Consisteix a administrar injeccions repetides (generalment diàries) del factor de coagulació que manca (VIII o IX) amb la finalitat que el sistema immunitari del propi malalt es faci tolerant al factor deficitari, la qual cosa s’aconsegueix en un 75-85% dels malalts tractats.

4. ALTRES RECOMANACIONS  
4.1. Higiene oral:
És evident que en els malalts amb coagulopaties les intervencions odontològiques, incloent-hi les més senzilles o rutinàries, com les obturacions o empastos dentals, representen un problema a tenir molt en compte atès el risc hemorràgic. Per aquest motiu, els malalts hemofílics, sovint, es troben amb dificultats per ser atesos a les consultes convencionals.

Com a conseqüència d’aquests fets, la prevenció de les principals patologies orals, càries i malaltia periodontal (gingivitis i periodontitis), en el malalt hemofílic adquireix una transcendència molt superior a la de les altres persones.

Podem assegurar que si en la població normal, sense patologies prèvies, aquesta prevenció és important, en el malalt hemofílic, especialment si coexisteixen infeccions víriques, passa a ser un objectiu fonamental.

Les patologies que hem esmentat anteriorment, són altament susceptibles a les mesures preventives. Les principals mesures preventives de la cavitat oral estan basades en els hàbits d’higiene oral diaris.

És important destacar que no s’ha demostrat fins al moment que l’hemofília predisposi a patir amb més severitat càries o gingivitis (inflamació de les genives). Normalment, en el malalt hemofílic així com en els altres malalts odontològics, el sagnat de les genives es produeix més freqüentment per la inflamació dels teixits gingivals, conseqüència de la manca d’un raspallat eficaç, que per l’alteració de la coagulació coexistent.

Com a norma general, els nens i els adults han de fer un mínim de dos raspallats dentals diaris, al matí i a la nit, de tres minuts de durada cada un, utilitzant una pasta dental amb fluor.

L’ús de solucions especifíques a base de fluor o altres substàncies que reforcin la salut de les genives seran indicades únicament pel professional a cada malalt, en particular segons l’edat i la patologia present.

Cal aconsellar també una visita periòdica a l’odontòleg. Semestrals o anuals, depenent de l’edat del malalt i del risc detectat a patir alguna de les principals malalties orals.

En aquells casos en què calgui fer un tractament en la cavitat oral, és indispensable que existeixi una bona comunicació entre l’hematòleg i l’odontòleg per establir un protocol d’actuació que tingui en compte el risc de la intervenció i la possible necessitat d’administrar factor.

Des d’un punt de vista odontològic, es consideren de risc les intervencions següents:
- la neteja dental que requereix aprofundir per sota les genives,
- l’anestèsia troncular, utilitzada amb freqüència en el tractament dels molars inferiors,
- les extraccions dentals (exodòncia).

Les obturacions o empastos dentals són intervencions de baix risc, sempre que no requereixin un grau d’anestèsia profunda.

Malgrat que la col·locació de pròtesis dentals i aparells d’ortodòncia no són manipulacions de risc, cal fer el control adequat dels aparells amb la finalitat de prevenir l’aparició d’úlceres i lesions que comportin hematomes o altres hemorràgies en la cavitat oral.

4.2 Exercici físic:  
La pràctica d’exercici físic i esport és important en el malalt amb hemofília com una forma amena de mantenir el to muscular que protegeix les articulacions. A més, és també una excel·lent forma de relació social amb altres nens o adults.

En primer lloc és fonamental escollir una activitat satisfactòria per a cada malalt i que la seva pràctica no suposi un risc superior al possible benefici. Com a norma general, no hem de sotmetre les articulacions amb lesions prèvies a mobilitzacions que forcin l’arc articular o a resistències que provoquin una sobrecàrrega.

La potenciació muscular, bàsica per a la prevenció de la patologia articular, es pot obtenir, sense complicacions, mitjançant la pràctica d’exercicis isomètrics que contreuen el múscul sense mobilitzar l’articulació adjacent.

Naturalment és possible anar més enllà, i en aquest sentit la Federació Mundial d’Hemofília aconsella els següents esports:

- Natació
- Tenis taula (ping-pong)
- Senderisme
- Pesca
- Dansa
- Golf
- Bitlles
- Bàdminton
- Ciclisme
- Paddle

Per norma general, es consideren perillosos tots els esports que comporten una certa violència (boxa, motociclisme) o contacte físic (handbol, bàsquet).

Malgrat que el futbol és l’esport que més es practica, especialment a les escoles, no és recomanable atès el risc de contacte directe amb la pilota i el continu contacte, sovint violent, entre els jugadors.

Abans d’iniciar una activitat esportiva, cal fer un període d’escalfament per tal de prevenir lesions musculars, i en finalitzar es completa la sessió amb suaus exercicis d’estirament.

És important utilitzar un calçat adequat que controli bé el peu i que i l’impacte de taló.

En cas de molèsties articulars o musculars, per petites que siguin, cal interrompre immediatament l’activitat. Si existeixen lesions articulars o musculars, és indispensable esperar la seva complerta resolució abans d’iniciar novament l’activitat esportiva.

Els malalts que estan en tractament profilàctic poden aprofitar els períodes amb bons nivells de factor per desenvolupar aquestes activitats esportives, amb menys risc de presentar complicacions hemorràgiques.

En la pràctica d’un esport per part dels malalts amb hemofília, cal trobar un equilibri entre el benefici esperat, com a conseqüència de l’activitat física i la potenciació muscular, i les possibles complicacions.

Caldrà seleccionar una activitat prou atractiva per al malalt però que s’adapti a la possible patologia articular existent. Atès que la majoria dels malalts en edat de creixement segueixen pautes de tractament profilàctic, és recomanable coordinar el tractament i la pràctica d’esport, de manera que la màxima activitat coincideixi amb els nivells més alts de factor.

5. Teràpia gènica en l'hemofíla:  
La teràpia gènica és una manera nova de tractar les malalties basada en la introducció de material genètic dins de les cèl·lules per tal de corregir un problema biològic. Els gens són fragments d'ADN que contenen la informació per a la formació de les proteïnes necessàries per al funcionament normal de tot l’organisme.

La teràpia gènica pretén corregir la malaltia proporcionant a les cèl·lules informació perquè siguin elles mateixes les que fabriquin el producte actiu (la proteïna), en lloc d’administrar-lo directament com es fa amb els fàrmacs convencionals. En el cas de l’hemofília s’administraria al malalt el gen del factor de coagulació que li manca en lloc de donar-li el factor.

Malgrat que en el futur serà possible reparar els errors que existeixen en un gen i donen lloc a la malaltia, els objectius actuals són més modestos. Actualment, la teràpia gènica tracta de corregir el defecte en la funció d’un gen anòmal introduint una còpia normal d’aquest en les cèl·lules.

La recerca actual està centrada a desenvolupar gens més eficaços, i vehicles o vectors que s’encarreguen de fer que el material genètic entri dins les cèl·lules.

Els vectors més eficaços perquè l’entrada de material genètic sigui en quantitat suficient són els de tipus viral. En ells s’eliminen els gens fonamentals per la seva multiplicació i se substitueixen pel gen terapèutic per tal d’aprofitar la seva capacitat d’entrar dins les cèl·lules.

Fins al moment s’han realitzat quatre assaigs clínics en humans, en els quals s’han utilitzat diferents estratègies. Dels resultats obtinguts en ells s’ha pogut deduir que les estratègies utilitzades i les dosis subministrades són segures.

En el primer assaig, que va tenir lloc fa 10 anys a la Xina, es van tractar dos germans amb hemofília B greu amb cèl·lules pròpies prèviament extretes i a les quals s’havia introduït el gen del factor IX.

Així es va aconseguir una persistència de l’activitat de més d’un any. Fins al novembre de 1998 no es va realitzar el següent assaig, en aquesta ocasió va ser amb hemofília A.

L'empresa Transkaryotic Therapy, Inc va tractar els malalts amb cèl·lules pròpies on s’havia introduït el gen del factor VIII, aquest cop sense l’ajut de vectors virals.

Els resultats s’han publicat aquest any i mostren que amb aquesta estratègia es poden aconseguir nivells d’entre l’1-2% respecte als normals. A mitjans de 1999 es van iniciar dos assaigs més, en aquests casos aplicant els vectors virals directament en els pacients.

L’empresa Chiron va treballar en l'administració intravenosa d’un tipus de virus amb el gen del factor FVIII, mentre que l'empresa Avigen en el seu assaig va utilitzar la injecció intramuscular d’un altre virus, més petit i amb el gen del factor FIX. En tots dos casos s’ha observat una disminució de la freqüència de sagnat.

L’any 2000 s’han iniciat dos assaigs més els resultats dels quals encara no es diposa.

6. 10 Punts clau en l'hemofília: ;

1. Hi ha activitats que no et son recomanables, gaudeix de tot allò que sí pots fer.

2. Aprèn a administrar-te el factor seguint les mesures higièniques necessàries, això et donarà autonomia.

3. El tractament precoç de les hemorràgies pot evitar complicacions més serioses; no et quedis mai sense factor a casa.

4. Davant la presència d'hemorràgies que poden ser vitals (cerebrals i faringe) posa't factor i acudeix ràpidament a l'Hospital; consulta amb el metge davant de qualsevol situació de dubte.

5. No prenguis aspirina ni altres antiagregants plaquetars, consulta amb el teu metge quins fàrmacs no pots prendre.

6. Practica de manera habitual l'exercici físic que et pugui ser més útil.

7. Sigues molt cuidadós amb la higiene oral i acudeix al dentista un cop l'any.

8. És molt important realitzar estudis genètics per conèixer l'existència d'altres portadores a la família.

9. El consell genètic és molt aconsellable davant de plantejar-se qualsevol nou embaràs a la família.
En cas de desplaçament averigua quins són els possibles hospitals de referència.

7. Hospitals de referència i centres de tractament de Catalunya:                    

Unitat d’Hemofília de la Vall d’Hebron
Ciutat Sanitària de la Vall d’Hebron
Hospital de Traumatologia i Rehabilitació
Dr. Lluis Puig coordinador de l'Unitat d'Hemofilia
Passeig de la Vall d’Hebron, s/n
08035 Barcelona
tf. 93 274 62 07

Servei d’Hematologia
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
Av. Sant Antoni Mª Claret, 167
08025 Barcelona
tf. 93 347 31 33

Servei d’Hemoteràpia i Hemostàsia
Hospital Clínic i Provincial de Barcelona
Casanovas, 143
08036 Barcelona
tf. 93 227 54 00

Hospital de Sant Joan de Déu (BCN)
Ctra. d’Esplugues, s/n
08034 Barcelona
tf. 93 280 40 00

Residència Sanitària Josep Trueta
Avda de França, s/n
17005 Girona
tf. 972 20 27 00

Residència Sanitària Joan XXIII
Mallofré i Guasch, s/n
43007 Tarragona
tf. 977 21 77 50

Residència Sanitària Arnau de Vilanova
Huesca, s/n
25001 Lleida
tf. 973 24 81 00

Resposable del Àrea d'informació mèdica:
Dr. Miquel Rutllant Bañeres, nomenat pel Patronat de la FPCH, número de col·legiat 4679, especialitat hematologia i hemoteràpia.