Con este artículo se pretende únicamente dar una información razonada de la importancia que está adquiriendo la determinación de la CARGA VIRAL EN EL VIH, en el control de los pacientes infectados por el VIH.

Nos ha parecido que la mejor manera de hacerlo es resumir lo más inteligiblemente posible uno de los principales artículos que han aparecido sobre este tema en la literatura médica. El artículo médico que se ha escogido lleva por título "Marcadores de la carga viral en la práctica clínica" publicado en la revista Nature en junio de 1996. Así mismo, se han añadido ciertos comentarios que nos han parecido útiles para hacer más comprensible el texto.

El desarrollo de nuevas técnicas de laboratorio nos ha permitido conocer con mucha más fidelidad algunos aspectos de la infección por el VIH. Si bien anteriormente se creía que unas semanas o meses después que la persona adquiriera el VIH entraba en una fase en la que el virus estaba latente y no se multiplicaba, actualmente se sabe que la replicación del virus (es decir, la multiplicación del VIH es constante) en todas las fases de la enfermedad. Se sabe, que cada día se producen aproximadamente 10 billones de virus, desde que un virus infecta una célula linfocito T4 (que es la célula que necesita para multiplicarse) y produce nuevos virus, únicamente pasan 2,6 días.

Una manera de medir la replicación viral es la determinación de la CARGA VIRAL EN EL VIH plasmática (CV). Este parámetro se ha demostrado que tiene un valor dentro del pronóstico muy importante en cuanto se refiere a la progresión de la infección por el VIH, así como para valorar la respuesta al tratamiento antiretroviral y a su eficacia.

La determinación de la CV plasmática en el VIH tiene ciertas características que hacen que su utilización en el manejo de la persona infectada por el VIH sea de gran interés. Entre ellas está su estabilidad en las personas infectadas por el VIH asintomáticas; esto quiere decir, que las fluctuaciones de sus valores son mínimas (generalmente inferiores a 0,5 logaritmo de 10) en aquellas personas que a través del tiempo no presentan síntomas de la enfermedad.

Por otro lado, las técnicas que permiten la determinación de la CV son muy estables, esto quiere decir, que cambios importantes en los valores de CV no tienen que atribuirse a alteraciones de la técnica utilizada para su determinación, sino a modificaciones de la situación clínica de la persona infectada por el VIH.

Existen diferentes técnicas de laboratorio para determinar la CV plasmática en el VIH y además existe una buena correlación entre sus resultados, es importante utilizar siempre la misma técnica para su determinación en cada paciente.

Los valores de la CV se pueden expresar de diferentes formas, las más utilizadas son las de número de copias por milímetro de sangre y las de logaritmos de 10 (Log. 10). No todos los cambios de los valores de la CV son importantes o tienen valor. Se han establecido en base a la mínima variación que sus valores experimentan a través del tiempo en personas asintomáticas, únicamente se han de valorar aquellos cambios de valor de la CV inferiores o superiores a 0,5 Log 10 de los valores previos (o dicho de otra manera, aumentos o disminuciones tres veces los valores previstos).

Cualquier cambio inferior a estas cifras no se tiene que considerar como indicativo de mejora o empeoramiento de la situación en la infección por el VIH.

Es importante saber, a la hora de interpretar los valores de la CV, que una CARGA VIRAL NEGATIVA no quiere decir que haya desaparecido el virus VIH de la sangre, sino que con la técnica de laboratorio utilizada para su determinación no se detecta.

La correlación entre la CV plasmática del VIH y el número de linfocitos T4, no siempre es estrecha, aunque generalmente siguen una relación inversa (a más T4 menos CV y a menos T4 más CV). Existen personas con un número importante de T4 y CV muy alta y a la inversa.

Las causas que pueden modificar los valores de la CV son principalmente:

1. La progresión de la enfermedad. En este caso los aumentos de la CV son persistentes.

2. El tratamiento antiretroviral. La administración del tratamiento anti-VIH, cuando es efectivo, disminuye los valores de la CV y, cuando deja de ser efectivo por la aparición de resistencias al medicamento, se produce un aumento significativo de sus valores.

3. Las vacunas (por ejemplo la del pneumococo y la de la gripe). En estas situaciones los aumentos son transitorios.

Se ha demostrado que la carga viral tiene una importancia en el pronóstico, en lo que se refiere a la progresión de la infección por el VIH.

Los estudios en los que se basa esta afirmación son estudios realizados, generalmente, en pacientes seguidos unas semanas o unos meses después de haber adquirido el VIH. Los niveles de la CV no son uniformes en todos los estadios de la enfermedad.

Inmediatamente después de haber adquirido la infección, se produce un aumento muy importante pero transitorio de la CV; posteriormente, los valores de la CV se establecen en unos niveles estables (que son diferentes en cada paciente) mientras que el paciente esté asintomático; más tarde, cuando el paciente ha adquirido la enfermedad estos aumentan de forma progresiva.

Se ha demostrado que es precisamente este valor estable de la carga viral, en pacientes estables, lo que tiene importancia en el pronóstico a largo plazo en la infección por el VIH. La cifra de CV que se ha demostrado más óptima para pronosticar una evolución lenta de la infección por el VIH es inferior o igual a 5.000 copias/ml.

En este hecho se basa el objetivo del tratamiento anti-VIH. Los valores inferiores a 5.000 copias/ml, han demostrado un mejor pronóstico en la infección por el VIH y que el tratamiento antiretroviral es la única forma de que disminuya la CV; se tiene que intentar administrar el tratamiento antiretroviral más aconsejable para conseguir este objetivo. Esto no siempre es posible, ya que en la respuesta al tratamiento anti-VIH intervienen muchos factores que, de momento, no son controlables, y por otro lado, los tratamientos anti-VIH tienen efectos secundarios que hacen que no puedan ser utilizados por todos los pacientes.

La determinación de la carga viral es útil para el control de la infección por el VIH en cualquiera de sus etapas. Sobre todo hay que recordar:

1- Decidir el inicio del tratamiento anti-VIH. Hasta ahora se instauraba el tratamiento anti-VIH cuando la persona infectada tenía una cifra de T4 inferior a 500 cel/mm3. Actualmente se sabe que hay personas con más de 500 cel/mm3 y valores de la carga viral muy altos. Por lo tanto se aconseja iniciar tratamiento anti-VIH en aquellas personas, independientemente del número de T4, con CV entre 30.000-50.000 copias/ml.

2- Valoración de la respuesta en el tratamiento anti-VIH. La administración de un tratamiento anti-VIH efectivo tiene que conseguir disminuir la CV previa a la administración del tratamiento anti-VIH, al menos 0,5 Log. Los valores de la CV previa.

3- Monitorización de los tratamientos anti-VIH. En pacientes que reciben un determinado tratamiento, un aumento superior a 0,5 Log. o 3 veces la CV previa tiene que ser suficiente para considerar si es posible el cambio a una terapia antiretroviral más efectiva.

A pesar de la importancia que tiene la determinación de la CV, no se tiene que olvidar que en la valoración de la persona infectada por el VIH, es indispensable evaluar su situación clínica y inmunológica. La cifra de T4 continua siendo el único parámetro que permite establecer, por ejemplo, la necesidad de profilaxis para determinadas infecciones oportunistas.