01.- Eliminar el riesgo de transmisión
02.- Consideraciones
éticas y aspectos técnicos
Nuestro interés se centra en eliminar el riesgo de
transmisión del hombre seropositivo a la mujer seronegativa
cuando se pretende conseguir un embarazo deseado. Éste
es uno de los objetivos del estudio colaborativo entre
el Servei de Medicina de la Reproducció del Departament
d'Obstetrícia i Ginecologia de l'Institut Universitari
Dexeus y la Unitat de SIDA de l'Hospital Universitari
Germans Trias i Pujol.
La transmisión del virus de un hombre seropositivo
a su pareja sana en un intento de conseguir un embarazo
se lleva a cabo a través del semen. Se ha demostrado
la presencia del virus en muestras de semen, tanto en
estado libre como en células mononucleares (sobre todo
linfocitos y macrófagos). No existe actualmente evidencia
de la presencia del virus en la superficie de los espermatozoides
ni de su integración en el interior del espermatozoide.
Los datos aportados por distintos autores son contradictorios
y no permiten concluir al respecto. La frecuencia de
aislamiento del virus en pacientes seropositivos oscila
entre 9% y 87%, dependiendo de los autores revisados,
y estaría directamente relacionada con el estadio de
la enfermedad. Se observa una mayor proporción de presencia
del virus en muestras procedentes de individuos con
estadios más avanzados, llegando casi al 90% de muestras
de semen positivas para VIH en pacientes con niveles
de CD4 por debajo de 400/mm3.
La experiencia del grupo italiano liderado por el Dr.
Semprini es única en el mundo, los resultados publicados
son brillantes y el método utilizado demuestra ser seguro
para las parejas. Esta experiencia y la demanda creciente
por parte de parejas serodiscordantes para VIH de conseguir
una gestación sin riesgo, consolidó la colaboración
entre el Hospital de Dia VIH, del Hospital Germans Trias
i Pujol, de Badalona, y el Servei de Medicina de la
Reproducció del Departament d'Obstetrícia i Ginecologia
de l'Institut Universitari Dexeus.
La metodología del equipo del Dr. Semprini consiste
en tratar las muestras de semen de los pacientes seropositivos
mediante las técnicas que se utilizan comúnmente en
fecundación in vitro. En este caso, la técnica utilizada
es la de gradientes de Percoll, seguida de la técnica
de swim-up.
Ambas técnicas permiten aislar los espermatozoides
móviles de la muestra de semen, separándolos de los
espermatozoides no móviles, de las células no espermáticas
y del plasma seminal. Se realizan determinaciones por
inmunofluorescencia indirecta con anticuerpos monoclonales
para detectar la presencia del virus antes y después
del procesado de la muestra.
Dichas determinaciones ponen de manifiesto que la metodología
utilizada elimina el virus de las muestras de semen
con un 99,5% de eficacia. El hecho de monitorizar la
ovulación y de limitar a una sola las inseminaciones
que se realizan en cada ciclo menstrual junto con el
procesamiento de la muestra hacen disminuir el riesgo
de transmisión casi hasta cero. Hasta el momento, este
grupo ha realizado 169 ciclos en 84 parejas. Se han
obtenido 35 gestaciones, y ninguna mujer (ni ningún
niño) se han seroconvertido.
El estudio de colaboración entre el equipo del Hospital
Germans Trias i Pujol y el del Servei de Medicina de
la Reproducció de l'Institut Universitari Dexeus permite
estudiar las características de distintas muestras de
semen de pacientes seropositivos a intervalos de 2 meses,
con un total de 4 muestras por paciente.
El estudio de la muestra de semen a lo largo del tiempo
permitirá determinar la dinámica de excreción del virus
en el semen en relación con la enfermedad. La metodología
utilizada es la de PCR (polimerase chain reaction, amplificación
y puesta en evidencia de la secuencia del VIH) y la
del cultivo viral. Además de evidenciar la presencia
o ausencia del VIH en la muestra de semen, se estudian
las características de dichas muestras en relación con
una serie de parámetros clínicos, entre otros el estadio
de la enfermedad, el nivel de CD4 o el hecho de que
el paciente realice o no tratamiento antirretroviral.
El otro objetivo del estudio es intentar llevar a cabo
inseminaciones intrauterinas sin riesgo a las parejas
sanas de los seropositivos. La metodología de preparación
de las muestras de semen es similar a la descrita anteriormente
(separación de los espermatozoides móviles, eliminación
del plasma seminal, de células no espermáticas y de
espermatozoides no móviles). Se determina la presencia
o ausencia de VIH en la muestra en fresco y de la muestra
tras su procesado.
El resultado obtenido con las técnicas de diagnóstico
utilizadas, altamente precisas y específicas, ha de
permitirnos, en caso de muestras negativas tras procesamiento,
realizar inseminaciones intrauterinas sin riesgo de
transmisión de la enfermedad a la mujer y al futuro
hijo.
De nuevo, el tratamiento de la muestra en el laboratorio
y el hecho de llevar a cabo una sola inseminación en
el día preciso de la ovulación deben permitir disminuir
el riesgo de transmisión hasta casi cero.
Se inseminarán únicamente aquellas parejas en las que
el procedimiento aparezca como seguro, y ello representa
una opción a la inseminación con características. Las
semen de donante que se propone en ocasiones a parejas
con estas en cuenta a la hora de tratar a las parejas
afectadas. Aspectos
éticos:
Es importante individualizar consideraciones
éticas implicadas en este tipo de intervenciones, tratar
cada caso en particular y tener en cuenta que la libertad
de decisión de cada pareja debe prevalecer cuando los
aspectos técnicos del procedimiento estén completamente
solventados.
Resposable del Àrea d'informació mèdica:
Dr. Miquel Rutllant Bañeres, nomenat pel Patronat de la FPCH, número de col·legiat 4679, especialitat hematologia i hemoteràpia.
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