EDAD:______FECHA DE NACIMIENTO:_______CURSO ESCOLAR: ___

CALLE:___________________________NÚM.:________ PISO:___

CP:____________POBLACIÓN:_____________________________

PROVINCIA:________ TELÉFONO:________ MÓVIL PADRES: ______

TIPO DE HEMOFILIA Y GRADO (si es el caso): _________________

Observaciones (si queréis añadir algún dato): _________________

___________________________________________________

Fecha:

_____________________________________________________

FULL DE PREINSCRIPCIÓ COLÒNIES

NOM:________________ COGNOMS:_______________________

EDAT___ DATA DE NAIXEMENT: ________ CURS ESCOLAR: _____

CARRER:__________________________NÚM.:________ PIS:_____

CP:____________POBLACIÓ:_____________________________

PROVÍNCIA:__________TELÈFON:_________MÒVIL PARES: ______

TIPUS D’HEMOFÍLIA I GRAU (si és el cas): _____________________

Observacions (si voleu afegir alguna dada): ____________________

____________________________________________________

Data:

El sol.licitant autoritza el tractament automatitzat de les dades personals subministrades, necessàries per la prestació dels serveis.
Aquestes dades s’inclouran en un fitxer sota el control i supervisió de l’ASSOCIACIO CATALANA DE L’HEMOFÍLIA i de la FUNDACIÓ PRIVADACATALANA DE L’HEMOFÍLIA
Via Laietana 57, 1er, 1era, 08003 Barcelona, davant les quals l’interessat podrà exercir el dret d’oposició, accés, rectificació i cancelació, que la llei li otorgui.